Histeroskopi Nedir?

Histeroskopi,  uterusun (rahimin)  içindeki problemleri tanımak ve tedavi etmek için kullanılır. Histeroskop ince, ışıklı teleskop şeklinde bir alettir. Vaginal yoldan uterusun (rahimin ) içine yerleştirilir. Histeroskop, uterusun görüntüsünü ekrana yansıtır.

Histeroskopun içinden geçen diğer bazı aletler de (makas, tutucu vs) tedavi amacıyla işlem yapılmasına izin verir.

Histeroskopi Niçin Yapılır?

Histeroskopi, en sık anormal uterin kanamaların nedenini bulmak için kullanılır. Anormal uterin kanama demek, bir kadının menstruasyon kanamalarının daha fazla miktarda olması veya normale göre daha uzun veya kısa sürmesidir. Adet dönemi dışında oluşan kanamalarda anormal uterin kanamalar içerisinde değerlendirilir. Histeroskopi aşağıdaki durumlarda kullanılabilir:

• Rahim içinde veya rahim kanalında yer alan poliplerin çıkarılması.
• Rahim iç boşluğunda yer alan veya oraya daha yakın olan miyomların çıkarılması.
• Önceden geçirilmiş enfeksiyon veya ameliyatlara bağlı oluşan rahim içi yapışıklıkların (Asherman sendromu) açılması için.
• Rahim iç boşluğunun doğuştan gelen şekil bozukluklarının (Y-shaped uterus, V-shaped uterus, T-shaped uterus, Uterin septum vb.) düzeltilmesi için.
• İstmosel (sezaryen skar defekti, niş) onarımı.
• Arka arkaya 2 veya daha fazla düşük yapan kadınlarda problemin tanısı için.
• Kaybolan rahim içi aracın (spiral) bulunması için.
• Doğum kontrolü amacıyla, her iki fallop tüpünün ağız kısmına kalıcı tıkaçlar yerleştirmek için.

Histeroskopi Nasıl Yapılır?

Ağrının kontrol edilmesi için genel anestezi veya lokal anestezi kullanılır. Histeroskopi, müdahale odasında veya ameliyathanede yapılabilir. Kanamanızın olmadığı bir dönem içinde yapılaması gerekir. İşlemi kolaylaştırmak için bazı ilaçlar işlem öncesinde verebilir.

Öncelikle hazne (vagina) içine normal bir muayenede kullanılana benzer bir spekulum yerleştirilir. Daha sonra histeroskop, nazikçe içeriye doğru itilerek serviksten (rahim ağzı kanalından) geçirilip uterusun (rahimin) içine yerleştirilir.

Uterusun içini görebilmek için özel sıvılar kullanılarak uterus duvarları görünecek basınçta şişirilir. Bu genişleme rahimin iç yüzeyinin görünmesini ve değerlendirilmesini sağlar. İşlem sırasında kullanılan sıvı miktarı dikkatle takip edilir. Eğer biyopsi veya başka bir işlem yapılacaksa diğer aletler histeroskopun içinden yerleştirilerek kullanılır.

İyileşme Süreci Nasıldır?

Günübirlik bir işlemdir. İşlemden kısa bir süre sonra taburculuk gerçekleşir.  Eğer genel anestezi verildiyse, etkisi geçene kadar birkaç saat izlem gerekir. İşlemden sonraki birkaç gün boyunca hafif kanamalı bir akıntı ve kramp şeklinde kasık ağrısı olması normaldir.  Ağrıları azaltmak için ağrı kesici ilaçlar kullanılabilir. Eğer yoğun bir kanama, yüksek ateş veya şiddetli ağrı oluşursa derhal doktorunuzu arayarak bilgi veriniz.

Histeroskopinin Riskleri Nelerdir?

Histeroskopi genel olarak güvenli bir işlemdir. Fakat bazı küçük problemlere yol açabilir. En sık izlenen problem histeroskopun serviks (rahim ağzı) veya uterusu (rahimi) zedeleyerek kanama yapmasıdır. Çok nadiren, işlemde kullanılan fazla sıvının kan dolaşımına fazla miktarda geçmesi, sistemik problemlere yol açabilir. Çok nadir olarak histeroskopi ciddi sorunlara yol açabilir.

Histeroskopik Uygulamalar Nelerdir?

Klasik Histeroskopi

Histeroskopi, fiber optik ışık kaynağı içeren bir teleskop yardımı ile rahim iç boşluğunun görüntülenmesine verilen isimdir. Tanısal veya tedavi edici amaçla yapılabilir. Tanısal amaçla bugün büyük çoğunlukla ofis histeroskopi’den yararlanılmaktadır. Tedavi edici amaçla yapılan histeroskopilerde genellikle anestezi verilir ve rahim içine rahim ağzı genişletildikten sonra elektrorezektör adı verilen bir alet sokulur.

İşlemin genel anestezi altında yapılması tercih edilir. Elektrorezektör ürologların prostat rezeksiyonu için kullandıkları aletin aynısıdır. Bu alet yardımı ile rahim içindeki perdeler kesilebilir (septum inziyonu), büyük polipler ve myomlar çıkarılabilir. Ayrıca rahim içi yapışıklıkları da açılabilir. Histeroskopi ile rahim iç tabakasını döşeyen hücre tabakası (endometrium) çıkarılarak aşırı kanaması olan ve artık çocuk sahibi olmak istemeyen kadınlar tedavi edilebilir. Bu işleme endometrial ablasyon adı verilir. Histeroskopi ile makas veya lazer kullanımı da mümkündür ancak bugün büyük çoğunlukla elektrik enerjisinden yararlanılmaktadır.

Ofis Histeroskopi

Histeroskopi işleminin muayenehanede veya müdahale odasında anestezi gerektirmeden yapılmasına ise ofis histeroskopi adı verilmektedir. Ofis histeroskopide rahim ağzını genişletmeden rahim içine kolayca sokulabilecek çok ince aletler kullanılmaktadır. Ofis histeroskopi önceleri sadece tanı koymak amacı ile uygulanmasına rağmen son yıllarda rahim içinde görülen pek çok anormalliğin tedavisinde de kullanılır hale gelmiştir.

Ofis histeroskopi en çok anormal kanamalarda, kısırlığın değerlendirilmesinde, rahim içi yapışıklık, küçük myom ve poliplerin alınmasında kullanılır. Ofis histeroskopi ile septum adı verilen rahim içinde doğuştan olan perde ya da duvarların da kesilmesi de olanaklıdır. İpi rahim içine kaçmış olan rahim içi araçların (spiral) çıkarılmasında da ofis histeroskopiden yararlanılır.

Ofis histeroskopide hastaya önce damardan hafif bir sedatif verilir ve daha sonra vajen içine alet (spekulum) yerleştirmeden, rahim ağzı tutulmadan ve genişletilmeden histeroskop rahim içine sokulur. Histeroskopun rahim içine sokulması esansında hafif bir kramp hissedilebilir. Rahim içine girildikten sonra su verilerek rahim boşluğu şişirilir ve video ekranında gözlenir.

Menopoz öncesinde ve menopoz sonrasındaki anormal kanamaların tanısında ofis histeroskopi son derece yararlıdır. Rahim içindeki polip, myom veya tümörler histeroskopi ile kolayca görülür. Bunların bazıları histeroskopi ile alınabilir. Bazılarında ise uyutarak klasik histeroskopi veya daha büyük bir operasyon gerekebilir.

Kısırlığın değerlendirilmesinde histeroskopi son derece önemli bir yöntemdir. Rahim içindeki yer kaplayan lezyonlar veya yapışıklıklar kısırlık nedeni olabilir ve bunların önemli bir kısmı histeroskopi ile tedavi edilebilir. Tüp bebek tedavisi öncesinde özellikle rahim filmi olmayan kadınlarda histeroskopi ile rahim iç boşluğunun normal olduğunun teyid edilmesi önemlidir. Özellikle daha önce başarısız denemeleri olan çiftlerde histeroskopinin önemi daha da fazladır. Yapılan bazı çalışmalarda daha önce 2 veya daha fazla tüp bebek başarısızlığı olanlarda histeroskopide %50 oranında rahim iç boşluğunda anormallikler görülmektedir. Bunlarda en önemlileri endometrit, polipler, yapışıklıklar ve fazla derine uzanmayan septumlardır (rahim içi perdesi). Bu anormalliklerin tedavisi ile sonraki tüp bebek uygulamalarında gebelik oranları normal düzeye çıkarılabilmektedir.

Histeroskopi Hangi Dönemde Yapılır?

Histeroskopi, ideal olarak adet kanmasının bitiminden hemen sonra yapılmalıdır.  Bu dönemde rahim iç tabakası incedir ve rahim içi anormallikleri daha net olarak görülebilir.

Histeroskopi öncesinde Hangi Hazırlıklar Gerekir?

Histeroskopi öncesinde genel anestezi verilecek ise 6 saatlik bir açlık (yemek ve içmek) dönemi gerekir.  Ofis histeroskopide ise daha kısa süreli bir açlık yeterlidir.

Histeroskopi Sonrasında Ağrı veya Kanama Olur mu?

Genellikle ağrı son derece azdır veya hiç yoktur.  Kanama genellikle damlama tarzında olup kısa sürer.

Histeroskopide Görülen Komplikasyonlar Nelerdir?

Rahim delinmesi (laparoskopi ile bakmak ve tamir etmek gerekebilir)

Kanama (rahim içine sonda koymak gerekebilir)

Rahim ağzının yırtılması (dikilerek onarılır)

Büyük ve alt segmente yakın myomların çıkarılması sonrasında rahim içi yapışıklık gelişmesi (tekrar histeroskopi ile düzeltilebilir).

Bunlara %1 civarında rastlanır.  Deneyimli histeroskopistler için komplikasyonların tanısı ve tedavisi nispeten kolaydır.

Septum nedir?

Rahim ve bazı durumlarda alt genital sistemde vajinanın doğuştan kusurlu gelişiminden kaynaklanır.  Nedeni belli değildir.  En sık görülenler, rahim ve vajinanın oluşuma iki parça halinde başlayıp orta hatta birleşememesi sonucu oluşan anormalliklerdir. Bunlara füzyon (birleşme) defektleri denir.

Füzyon defektleri içinde en sık görüleni septumdur.  Septum, rahmin bir duvar veya perde ile yukarıdan aşağıya doğru ikiye bölünmüş olmasına verilen isimdir. Derinliğine göre yani rahmin alt bölmesine ne kadar uzanımına göre şiddeti değişir. Daha az sıklıkla olmak üzere bikornus uterus (kalp şeklinde rahim), didelfis uterus ve diğer anormallikler de görülebilir.

Özellikle uterin septum, düşük ve erken doğumlardan sorumlu olabilir. Önceleri sadece geç düşükler septuma bağlanırken bugün erken düşüklere de yol açabileceği kabul edilmektedir. Septum aynı zamanda gebe kalmayı da engelleyebilir. Bu her ne kadar tartışmalı olsa da başka bir neden bulunmayan kısır çiftlerde septum sorumlu tutulmaktadır.

Tanı vajinal ultrason ile konabilir. Rahim filmi de tanıda yardımcıdır ancak septum ve bikornus ayırıcı tanısını yaptırmaz. Histeroskopi ve beraberinde laparoskopi ile tanı kesinleşir. Tanıda vajinal yolla yapılan 3 boyutlu ultrasondan da yararlanılabilir.

Septumun altın standart tedavisi, histeroskopi ile kesilmesidir. Kesme işlemi makas, elektrik enerjisi veya lazer kullanılarak yapılabilir. En fazla kabul gören yöntem elektrik enerjisi ile septumun kesilmesidir. Deneyimli ellerde tedavi çok başarılıdır ve daha önce düşük ve erken doğum öyküsü olan kadınların %90’ında doğum ile sonuçlanan gebelik elde edilebilir.

Kısa bir genel anestezi ile vajinal yoldan yapılan cerrahi sonrasında hastanede kalmak gerekli değildir. Komplikasyonları son derece az görülür. En önemlisi rahim ağzının genişletilmesi sırasında veya kesme işlemi sırasında rahmin delinmesidir. Bu olasılık deneyimli cerrahlar arasında pek görülmez. Bikornus ve didelfis uteruslar ise zorunlu kalınmadıkça tedavi edilmemelidir.

Rahim İçi Yapışıklıklar (Adezyonlar) ve Tedavisi

Rahim içinde oluşan yapışıklıklar gebe kalamama, düşük yapma ve az veya hiç adet olamamanın önemli nedenlerinden biridir.  İlk tanımlayan kişinin adı ile Asherman Sendromu olarak da anılır. Genellikle rahim içinde oluşturulan bir travma sonrasında oluşur. En sık görülen senaryo, kürtaj sonrasında adet kanamalarının azalması veya kesilmesi nedeni ile yapılan araştırmalarda rahim içinde yapışıklık olduğunun anlaşılmasıdır. Özellikle bebeğin rahim içinde ölmesi sonrasında (missed abortus) yapılan kürtajlarda görülme olasılığı daha fazladır.

Kürtajı takip eden diğer nedenler arasında ise doğum sonrasında bebeğin eşinin tam olarak çıkmamasına bağlı olarak yapılan girişimler ve rahim içindeki myomlara yönelik ameliyatlar yer almaktadır. Daha az olarak çocukluk çağında geçirilmiş bir tüberküloz infeksiyonuna ikincil olarak da görülebilir. Anlaşılacağı üzere rahim içi yapışıklıkların oluşumu için ya bir infeksiyon ya da bir travma gereklidir. Genelde her ikisi beraber görülür. Normalde kürtajdan sonra düzenli adet gören kadınlarda 4-6 hafta içinde adet kanamasının gelmesi beklenir. Gelmediği takdirde rahim için yapışıklıklarından şüphelenilmelidir.

Daha az olmak üzere adet kanamalarının ağrılı olması (dismenore), nedensiz gebe kalamama ve tekrarlayan düşükler de rahim içi yapışıklıklarının belirtisi olabilirler. Tanı için transvajinal ultrasonografi; rahim içine su verilerek yapılan ultrasonografi (SİS), rahim filmi (HSG), ve histeroskopi kullanılabilecek araçlardır. Bunların içinde tanıyı kesinleştiren ve aynı seansta tedavi olanağı sağlayan histeroskopi altın standart olarak kabul edilmektedir.

Rahim içi yapışıklıkların tedavisinde güncel standart histeroskopik yapışıklık açılması işlemidir. Başarı, yapışıklıkların derecesi ve cerrahın deneyimi ile doğru orantılıdır. Yapışıklıklar ne kadar yoğun ve rahim iç boşluğunun orantısal olarak ne kadar büyük kısmını kaplıyorsa tedavinin başarısız olma şansı o kadar yüksektir. Özellikle rahim boşluğunu tamamen kapatan yapışıklıkların tedavisi çoğu zaman olanaksızdır.

Yapışıklıkların yoğun olduğu durumlarda bazen birden fazla girişim gerekebilir. Histeroskopi sonrasında rahim içine spiral yerleştirilebilir, balon konabilir veya jel püskürtülebilir. Ancak bunların hiçbirinin yapışıklıkların tekrar oluşumunu engelledikleri kesin olarak gösterilmemiştir. İşlem sonrasında antibiyotik verilemesinin yararı yoktur. Hormon tedavisi de tartışmalıdır. Ancak uzun süredir adet olmayan kadınlarda verilmesi önerilmektedir. Şiddetli yapışıklıkları olanlarda hormon tedavisinin bitiminden sonra adet kanamasından sonra tekrar histeroskopi ile değerlendirme önerilir.

Şiddetli yapışıklıkları olan kadınlarda birden fazla histeroskopi gerekebilir. Üç girişim sonrasında rahim boşluğu açılmayan kadınlarda daha fazla ısrar etmenin anlamı yoktur. Bu gibi durumlarda gebelik ancak taşıyıcı anne kullanılarak mümkün olacaktır. Rahim boşluğu kabul edilebilir ölçülerde veya tam olarak açılmış olan kadınlarda eğer tüp çıkışları da açıksa kendiliğinden gebelik şansı olacaktır. Eğer rahim boşluğu belirgin ölçüde oluşturulabilmiş ancak tüp çıkışları görülemeyen kadınlarda ise tüp bebek uygulaması gerekir.

Gebelik olduğu takdirde düşük ve erken doğum riski artar. Şiddetli rahim için yapışıklık açılması sonrasında gebe kalan kadınlarda bebeğin eşinin anormal yerleşiminden (anormal plasentasyon) kaynaklanan sorunlar olabilir. Placenta accreta veya percreta adı verilen plasentanın rahim kas tabakasına ve hatta kas tabakasını da geçip rahim dış zarına kadar gömülmesi sonrasında doğum sırasında plasenta yerinden çıkarılamayabilir ve buna bağlı sorunlar yaşanabilir. Bu gibi durumlarda rahmin alınması bile gerekebilir.